患者男性，44岁，胸痛胸闷3小时余急诊就诊，记录常规心电图如下。

(相关资料图)

心电图特征：

PII直立，PavR倒置，PR间期190ms，频率约95次/分。可见提前出现宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，其后代偿完全。V1-5导联ST段抬高0.2～0.8mv伴T波直立。心电图诊断：1.窦性心律 2.室性早搏 3.ST-T改变，符合急性前间壁、前壁心肌梗死心电图表现

心电图解析：

急性心肌梗死可根据病理生理演变把缺血进程分为三期，其中1期为心肌氧需氧供突然失衡期。透壁心肌缺血在1期心电图表现为ST段抬高和T波高耸，1988 年，Sclarovsky等又根据心电图表现将其分为Ⅲ级:

I级缺血表现为高耸T波(图2A);

Ⅱ级缺血表现为 ST 段抬高伴T波高耸(图2B);

Ⅲ级缺血是在Ⅱ级缺血的基础上出现QRS波终末变形 【1】。

1996年Sclarovsky和Birnbaum等完善了Ⅲ级心肌缺血的 QRS 终末部变形的心电图判别标准【2】，其后该分级方法被称为斯-伯缺血分级系统：

V1-3等S波为主的导联，S波消失(图2D)。

其它R波为主的导联，J点抬高≧50%的R波(图2C)。

图2:A-I级缺血，B-II级缺血，C和D-III级缺血造成终末QRS变形的原因可能有：一、抬高的ST段造成的直接拉升作用。二、浦肯野纤维受到缺血的影响，传导速度减慢，引起缺血局部激动传导延迟【3】。三、急性缺血损伤，造成局部细胞外高钾，继而引起心肌传导减慢【4】。浦肯野纤维较心室肌更耐受缺血，当其亦缺血损伤时，说明缺血程度重。研究认为前壁心肌梗死时呈现III级缺血，意味着范围更广，程度更重，心肌坏死更快，室壁运动减弱更明显，预后更差【5】。

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作者简介：

魏颖 衢州市第二人民医院心电图室副主任技师

参考文献：

【1】Sclarovskys, Strasberg B, Lewin RF, et al.Effects of isosorbide dinitrates intravenously in high doses over a short period in anterior acute myocardial infarction.Am J Cardiol, 1988.61(9):78E-80E

【2】BirnbaumY, Kloner RA, Sclarovsky s, et al.Distortion of the terminal portion of the QRs on the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction and correlation with infarct size and long-term prognosis(Thrombolysis in Myocardial Infarction 4 Trial).Am J Cardiol1996.78(4):396-403.

【3】Tamura A, Nagase K, Watanabe T,et al.Relationship between terminal QRS distortion on the admission electrocardiogram and the time course of left ventricular wall motion in anterior wall acute myocardial infarction. Jpn Circ J.2001,65(2):63-66.

【4】Holland RP, Brooks H.The QRS complex during myocardial ischemia. An experimental analysis in the porcine heart.J Clin Invest, 1976,57(3):541-550.。

【5】Prasitlumkum N, Sirinvaravong N, Limpruttidham N, Rattanawong P, Tom E, Kanitsoraphan C, Chongsathidkiet P, Boondarikpornpant T. Terminal QRS Distortion in ST Elevation Myocardial Infarction as a Prediction of Mortality: Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Cardiol Sin. 2019 Sep;35(5):445-458. doi: 10.6515/ACS.201909_35(5).20180909A. PMID: 31571793; PMCID: PMC6760130.

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